問診票事前記入medical questionnaire

院内での待ち時間短縮のためにも、事前の問診票記入にご協力をお願い致します。
問診票(風邪症状・発熱のある方その他症状で初診の方)を印刷してご記入の上お持ちいただくか、
本ページ下部のWEB問診票にて必要事項をご記入の上送信ください。

お名前
フリガナ
性別
当院のIDをお持ちの方はご入力ください
メールアドレス
電話番号
年齢
いつごろから熱がでましたか
本日の体温

新型コロナウイルス感染症対策のため以下にお答えください

2週間以内の海外渡航歴はありますか

「有」と答えた方は、場所と期間をご記入ください

2週間以内の県外への移動歴はありますか

「有」と答えた方は、場所と期間をご記入ください

海外渡航歴、県外移動歴がある方との接触歴はありますか

「有」と答えた方は、わかる範囲で場所や期間、関係性などの情報をご記入ください

新型コロナウイルス感染症の人との接触歴はありますか
新型コロナウイルス感染症の人と接触歴がある人との接触はありますか
発症2週間以内に、以下に当てはまる行動があった場合チェックをしてください(複数回答可)
以下のあてはまる症状にチェックをしてください(複数回答可)
今までかかった病気や怪我、現在治療中の病気があれば記入してください
使用中の薬や注射があればご記入ください
アレルギーがあれば症状も含めご記入ください(花粉症も含む)
現在、妊娠の可能性はありますか
授乳中ですか
喫煙の習慣、または過去に喫煙歴がありますか

「有」と答えた方は1日当たりの本数を、禁煙中の方の場合は喫煙期間もご記入ください

飲酒の習慣はありますか

「有」と答えた方は、種類と1日当たりの飲酒量をご記入ください

唾液による新型コロナウイルスPCR検査